Депрессивные расстройства

John Barry Департамент психиатрии, Stanford School of Medicine, Paolo Alto, CA, USA

Клинические манифестации идиопатических депрессивных расстройств

Расстройства настроения все больше заботят профессионалов в сфере здравоохранения. Приблизительно 26% женщин и 12% мужчин испытывают депрессивные эпизоды в течение жизни ^1,2. Действительно, депрессия стоит на четвертом месте в списке наиболее важных медицинских проблем во всем мире ². Также есть наблюдения роста заболеваемости, особенно среди молодых людей. Депрессия, ассоциированная с биполярным расстройством также имеет тенденцию к росту заболеваемости и теперь встречается у 50% пациентов.

Для того, чтобы полностью оценить наложение между клиническими проявлениями депрессии у пациентов с расстройствами ЦНС, необходимо определить признаки идиопатической депрессии. Определяя две главных категорий расстройств настроения, мы будем руководствоваться четвертой редакцией Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).

Расстройства настроения: общие моменты

На фоне вышеупомянутой частоты заболеваемости депрессией в целом по популяции, вызывает удивления, что распознавания идиопатического расстройства не происходит у двух третей пациентов ^3-5. Такую же картину можно наблюдать и у депрессии, сочетающейся с заболеваниями центральной нервной системы. При этом, экономические последствия от депрессивных расстройств весьма серьезные. В 2020 г. депрессия являлась второй причиной нетрудоспособности после кардиоваскулярных заболеваний⁷. В слаборазвитых странах депрессия будет лидирующей причиной нетрудоспособности. А в США убытки от прогулов и снижения производительности могут достигнуть $44 млрд. в год ⁸. Если сравнивать с экономикой, в которой были бы заняты здоровые люди, эти потери превышают потери &lqaquo;здорового» производства на $31 млрд. ⁹ Предполагается также, что 72% страдающих от депрессии людей, вовлечены в производственные процессы, бизнес или сферу обслуживания. Качество жизни больных идиопатической депрессией, безусловно, снижается. В конечном счете, депрессия вносит существенный вклад в смертность от множества медицинских диагнозов. Справедлива и обратная тенденция — люди, страдающие соматическими заболеваниями чаще впадают в депрессию.

Классификация расстройств настроения

Согласно классификатору DSM-IV-TR (четвертая редакция, текстовая ревизия), расстройства настроения группируются в «mood episodes» (настроенческие эпизоды) и собственно «mood disorders» (расстройства настроения). Здесь нужно понимать, что это феноменологическое описание, основывающееся на симптомах, а не на биологии. Так, существует много соматических заболеваний, обусловленных биологическими факторами, но манифестирующими себя с ассоциированной депрессией. Вдобавок ко всему, депрессия имеет много подтипов, каждый их которых сам по себе уникален; однако современное положение дел таково, что между ними не проводится различия. Это справедливо для депрессии, ассоциированной с горем, биполярным расстройством, психозом, поражениями ЦНС и ятрогенными депрессиями, усугубленными их лечением. Проявление заболевания может быть похожим, но этиологические различия требуют совершенно разной терапии.

Таблица 3.1 Симптомы большого депрессивного эпизода

Пять или больше нижеперечисленных симптомов в течение двухнедельного или более периода и обязательно включающих подавленное настроение или потерю интереса:

• проблемы с аппетитом, приводящие к потере или набору веса;
• психомоторное возбуждение или заторможенность;
• потеря интереса и «драйва»;
• трудности с концентрацией и принятием решений;
• сниженная самооценка, чувство вины, фрустрация;
• повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве;
• расстройства сна;

Таблица 3.2 Симптомы дистимического расстройства

• Депрессивное состояние большую часть времени на протяжении как минимум двух лет.
• В депрессивный период как минимум два из нижеперечисленных симптомов не проходят в течение не менее двух месяцев:
• усталость;
• повышенный или пониженный аппетит;
• расстройство сна;
• низкая самооценка;
• трудности с концентрацией и принятием решений;
• ощущение безнадежности.
• в начале заболевания нет эпизода большого депрессивного расстройства и симптомы не могут быть объяснены как ассоциированные с психозом, манией или психотравмой.
• При этом, симптомы достаточно серьезные и несут последствия для психики.

Эти эпизоды дифференцируются как чисто депрессивные или ассоциированные с биполярным расстройством. Расстройства настроения могут быть разделены на две основных категории: униполярные и биполярные аффективные расстройства. Вдобавок их можно группировать как проявляющиеся на фоне общих медицинских условий или вызванных употреблением определенных лекарств/веществ. Униполярные депрессивные расстройства могут быть разделены на большие депрессивные расстройства (MDD), дистимии (подавленность) и неопределенного типа. Большое депрессивное расстройство — тяжелое заболевание, определяемое как комплекс симптомов, длящихся не менее двух недель и обладающих как минимум пятью качествами из таблицы 3.1 Дистимия — более мягкое по проявлениям, чем MDD, но более длительное по времени, как показано в таблице 3.2. Остаточные явления могут присутствовать и после курса лечения, ухудшая качество жизни пациента. Диагноз большого депрессивного расстройства может сопровождаться психотическими расстройствами, меланхолией, кататонией, послеродовыми состояниями, атипическими проявлениями. Каждое из этих состояний требует отдельных протоколов лечения. Биполярное расстройство проявляется как хроническое заболевание, состоящее из эпизодов подъема настроения, длящихся более 1 недели и сопровождающихся как минимум тремя следующими симптомами: скачущие мысли, снижение потребности во сне, рассеянность и возросшая целенаправленная активность, которая может сопровождаться ажитацией, назойливостью, эгоцентризмом и импульсивным поиском удовольствий. В тяжелых эпизодах частью заболевания может быть психоз. Один тип настроения часто сменяется другим, прямо противоположным, например, мания, а затем — депрессия. Также существует повышенный риск самоубийства (на 19%). Смешанные маниакально-депрессивные симптомы также могут иметь место в рамках одного эпизода. У 15% пациентов «быстрый цикл» случается четыре или более раза в год. Как уже говорилось выше, депрессивная фаза биполярного расстройства (BAD) — состояние, совершенно отличное от эпизода большой депрессии (MDD). Лечение антидепрессантами при биполярном расстройстве может спровоцировать манию, классифицируемую как расстройство настроения, вызванное препаратами. Все эти факты важны при анализе симптомов у пациентов с расстройствами настроения, в последнее время участились случаи BAD у больных неврологическими заболеваниями, например, эпилепсией и множественным склерозом.

Коморбидность расстройств настроения и соматических заболеваний

Депрессия может быть как причиной, так и следствием соматических заболеваний, и это общий феномен коморбидности. Например, депрессия увеличивает риск коронарных сердечных болезней и вносит существенный вклад в смертность от инфаркта миокарда. Причин для таких ассоциированных расстройств достаточно, включая физиологические факторы, такие как гиперактивность в таламо-гипофизарно-надпочечниковой оси с выбросом кортизола, повышенная свертываемость крови и повышение уровня про-нифламматорных цитокинов, потенцирующих атеросклероз. Рак, ВИЧ и неврологические расстройства также могут вызвать депрессивные состояния. Несколько авторов проследили взаимосвязь депрессии и эпилепсии, а также отметили, что депрессия может вызывать соматические заболевания

Коморбидность расстройств настроения и других психиатрических заболеваний

79% психиатрических расстройств в течение жизни сопровождается другими психиатрическими расстройствами.Возможно, наиболее частая и важная сопровождающая часть пожизненной депрессии — тревожное расстройство. Также как и депрессия, тревожное расстройство может подразделяться на несколько категорий, включающих генерализованное тревожное расстройство (Generalized Anxiety Disorder, DAG), паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, фобии, обсессивно-компульсивное расстройство и острое стрессовое расстройство. Сочетание депрессии и тревожных расстройств составляет от 40% до 70% Kessler at al. отмечал, что 51% пациентов с большим депрессивным эпизодом также страдают избыточной тревожностью. В другом исследовании этот процент составлял 48,6%. Сочетание депрессии и тревоги — предвестник тяжелого и плохо поддающегося лечению заболевания. Более тяжелые симптомы, высокий риск суицидов. У пациентов с тревожным расстройством депрессия начинается раньше и протекает тяжелее. Коморбидные тревожное расстройство и депрессия могут увеличит продолжительность симптоматики. Например, после 32 месяцев, 41% таких больных сохраняли симптомы, в то время как пациенты просто со стойкой депрессией или с тревожным расстройством только в 4,7% сохраняют симптоматику так долго. пациенты с паническим расстройством и депрессией в 15 раз чаще задумываются о суициде. Лечение таких пациентов более сложное и долгое по сравнению с неосложненными (несочетанными) случаями. Высокая коморбидность может обнаружиться в подростковом возрасте, что также ассоциируется с более острыми симптомами. Такие более острые симптомы депрессии отмечаются у хронических больных раком, мигренью, синдромом раздраженного кишечника и эпилепсией. В обзоре Katon et al. оценивались только рандомизированные контролируемые исследования более ста пациентов. Была установлена четкая корреляция между тревожностью и депрессией и тяжестью физиологических симптомов. Оцениваемые соматические заболевания включали диабет, коронарные сердечные заболевания, заболевания легких, астму, остеоартриты и ревматоидные артриты. Рассмотрение нейробиологических аспектов депрессивных и тревожных расстройств поможет объяснить высокую частоту сочетаний этих заболеваний. Нейробиология депрессии была представлена в одной из наших статей. Перекрывающиеся нейроанатомические пути как депрессивных, так и тревожных расстройств может объяснить клинические случаи, приведенные выше. Например, вентральная префронтальная кора предположительно действует как исполнительная область в эмоциональных расстройствах и показывает химические, структурные и функциональные при обоих заболеваниях. Также отмечена функциональная дисфункция миндалевидного комплекса (амигдалы), при длительной депрессии без лечения может повреждаться гипокамп. Уменьшение размера гиппокампа может быть фактором уязвимости при развитии ПТСР вследствие травмы. Тот факт, что антидепрессанты приносят облегчение и при депрессии и при тревожных расстройствах, указывает на общие проводящие пути и общие нейротрансмиттеры. Не раз отмечалось, что тревожность и депрессия могут быть манифестацией одного и того же заболевания Однако эти симптомы могут формироваться под влиянием различных типов среды: опасность больше ассоциируется с GAD (тревожное расстройство), потери и унижение — с MDD (большим депрессивным расстройством). Общие эффективные протоколы лечения иногда перекрывают эти физиологические симптомы, но все-таки есть отличия. Например, бензодиазепины хорошо устраняют тревожность, но не снимают депрессивных симптомов . В разных исследованиях по-разному трактуется данный феномен.

Идентификация расстройств настроения с помощью психометрических техник

В психиатрии золотым стандартом выявления расстройства настроения является Structured Clinical Interview для DSM-IV Axis I Disorders (SCID). Любой другой тест, оценивающий заболевание или прогресс в его лечении основывается на сравнении со SCID. Эти тесты включают шкалы самооценки и самопроверки. Широко используется шкалы Beck Depression Inventory (BDI)и CES-D (шкала Центра изучения эпидемиологии депрессии). Оба этих методы изначально апробированы для оценки депрессии и пациентов с эпилепсией. Также применяются тесты HADS (Hospital Anxiety and Depresion Scale) и, для гериартрических пациентов — Geriartric Depression Scale (GDS). Кроме того, находят применение такие тесты, как Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) и Montgomegy-Asberg Depression Reaing Scale (MADRS). Более подробно про данные методики можно прочитать у Yonkers and Samson. Необходимо сказать что практически все вышеупомянутые тесты оценки психических расстройств много раз подвергались обоснованной критике, имеют множество слабых мест и не могут рассматриваться как единственно достоверные. Пациенты могут жаловаться на депрессию, делающую их жизнь невыносимой, независимо от результатов психометрических тестов. Например, во многих опросниках есть «смена» настроения, а пациенты с длительным депрессивным эпизодом негативно отвечают на этот вопрос, на выходе получается неадекватный результат теста. Лечение же должно в целом зависеть от компетентности врача, а не от психометрии.

Сложности в лечении

Депрессия — эпизодическое расстройство, имеющее периоды обострения и ремиссии. В эпизодах депрессии, ожидаемая эффективность антидепрессантов (снятие симптомов более чем в 50% случаев) колеблется в районе 50-65% . Однако, остаточные симптомы часто остаются. Такая субсиндромальная депрессия может быть причиной, а может быть и следствием рецидива. В сравнении с полностью восстановившимися пациентами, у больных с остаточными симптомами в пять раз выше риск обострения. Действительно, депрессия «dimensional not categorical»

Категориальный подход в психологии используется с 80-х годов и нацелен на сортировку личностных и поведенческих характеристик по отдельным группам или категориям. Причем эти категории практически абсолютные и не перекрывающиеся. Пространственный (dimensional) подход — рассматривает различные уровни различных характеристик и их взаимодействие. Согласно пространственному подходу (появившемуся на десятилетие позже), психологические характеристики существуют как спектр и могут перекрывать друг друга. Такой подход более современный, он принимает во внимание разнообразие и сложность человеческого поведения, что соответствует состоянию современной науки.

Оценка. Вышеупомянутые психометрические шкалы используются с особенным вниманием к наличию тревожности и суицидальных намерений. Также должно приниматься во внимание и возможное биполярное расстройство. Mood Disorder Questionaire (MDQ) — полноценный инструмент для оценки наличия BSD (Bipolar Spectrum Disorder). Это опросник из 13 пунктов, в котором результат может варьироваться от 0 до 13, показатели выше 6-ти указывают на наличие биполярного расстройства. Кроме того, предположить наличие данного заболевания можно при семейной истории биполярного расстройства или в случае подъема настроения при принятии антидепрессантов. Причинами депрессии могут быть лекарственные средства или ятрогенные факторы. Если необходима терапия, она обсуждается с пациентом и может включать индивидуальную или групповую психотерапию, когнитивно-поведенческую или интерперсональную терапию.

Нефармакологическое лечение

Интерперсональная и когнитивно-поведенческая терапия на сегодняшний день — наиболее эффективные нефармакологические методы лечения депрессии. В Национальном институте здоровья (NIMH) было проведено сравнительное исследование психотерапии и фармакологической терапии . Было установлено, что лекарственные препараты более эффективны при лечении тяжелой депрессии, а сочетание препаратов и психотерапии дает синергический эффект. Это подтверждается исследованием терапии нефазодоном и когнитивно-поведенческой психотерапией. Такая комбинация дала положительные результаты в 85%, в то время как отдельно психотерапия эффективна в 46%, а назначение антидепрессанта – в 55%. Когнитивно-поведенческая психотерапия также эффективна в качестве поддерживающего лечения, предотвращающего возвращение симптоматики. Лекарственная терапия Перед назначением антидепрессантов обязательно собрать детальную историю болезни, это поможет при назначении — например, препарат, который снимал симптомы ранее, должен рассматриваться в качестве первой линии. Должно приниматься во внимание взаимодействие разных назначаемых препаратов в рамках семейной истории — реакция какого-либо члена семьи на определенный антидепрессант может указывать на вероятность такой же реакцию у пациента. Персональная история начала и течения депрессии, история психотравм, полученных в детстве — все это может быть причиной слабого ответа на лечение антидепрессантами. На сегодняшний день мы располагаем несколькими семействами препаратов для лечения депрессии. Это трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. В исследованиях эффективности антидепрессантов неизменно подчеркивается, что схема лечения должна неукоснительно соблюдаться. Пациенты часто принимают недостаточную дозу препаратов, недостаточно регулярно или же слушком рано прерывают курс лечения. В результате при тестировании стандартными средствами пациенты, сообщающие об улучшении состояния, сохраняют все же высокий уровень депрессии. Обычно в качестве антидепрессанта сначала назначаются ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, серталин, циталопрам, эсциталопрам). Если нет противопоказаний, вытекающих из анамнеза или семейной истории, СИОЗС являются эффективными препаратами первой линии, дающими минимальный побочный эффект. Однако, ряд авторов постулирует превосходство антидепрессантов с более сложной нейротрансмиттерной активностью. Кроме того, сопутствующие синдромы, ассоциированные с расстройством настроения могут протребовать специфического лечения. Например, пациенты с болевым синдромом получают облегчение от таких препаратов, как венлафаксин или дулоксетин, а симптомы меланхолии лучше снимаются миртазепином или трициклическими антидепрессантами. Больным с атипичными симптомами рекомендовано лечение СИОЗС или ингибиторами МАО. Цена терапии также играет важную роль — самыми дешевыми являются СИОЗС-дженерики, самыми дорогими – патентованные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина СИОЗСиН. СИОЗСиН, такие как венлафаксин может иметь ряд преимуществ. Они имеют более сложный и масштабный механизм действия, воздействуя на серотонин, норадреналин, а, в большин дозах — на дофамин. У СИОЗСиН наблюдается более высокий уровень ремиссии по сравнению с СИОЗС и более раннее проявление эффекта в сравнении с такими препаратами, как флуоксетин. Но у этой группы антидепрессантов есть и недостатки — они дороже, схемы их применения более сложные, с увеличением дозы повышается артериальное давление. В дополнение к перечисленным выше препаратам, существуют лекарства, усиливающие эффект антидепрессантов. Это стабилизаторы настроения (литий, ламотриджин), атипичные антипсихотики (кветиапин, арипипразол), стимуляторы ЦНС (метилфенидат). Начальный, основной и поддерживающий этапы лекарственной терапии При достижении эффективной дозы антидепрессанта период до ремиссии обычно занимает от 6 до 12 недель. В этот промежуток времени пациент должен быть под усиленным наблюдениям на предмет суицидальных намерений, особенно в период возвращения активности и уменьшения парализующего эффекта депрессии. Это период консолидации лечения и потенциального рецидива. Поддерживающая терапия должна сохраняться для пациентов с повторяющимися депрессивными эпизодами, у которых вероятность рецидива более 85%. В дополнение, история сильной депрессии, особенно с суицидальными намерениями, пдолжающиеся остаточные симптомы или психотические явления могут повлиять на решение врача продолжить терапию на неопределенное время. При лечении депрессии всегда следует принимать во внимание, что может развиться толерантность к антидепрессантам и возвращение симптоматики. Это случается у 9-33% пациентов. При назначении антидепрессантов пациенты должны быть предупреждены о вероятном синдроме отмены, проявляющимся в ажитации, бессоннице, тошноте, головокружении и неврологических симптомах/

Депрессия, устойчивая к лечению

Целью лечения депрессии является полное снятие ее симптомов, то есть ремиссия. Но первые назначения антидепрессантов могут не принести никакого результата. Эта ситуация проанализирована в исследовании Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression [STAR*D). В программе был задействован 3671 пациент с большим депрессивным расстройством, которые получали лечение антидепрессантами в алгоритмическом порядке. Интересно, что две трети группы страдало повторным депрессивным расстройством, такое же количество имело сопутствующие соматические заболевания и 44,6% страдало тревожным синдромом. Для всех пациентов терапия началась с циталопрама. Важно отметить, что доза составляла 48,3 мг. в день до времени ремиссии через 6,7 недель. Два этих факта выделятся тем, что в литературе по лечению расстройств ЦНС речь идет о дозах существенно меньше. Другой важный фактор — рекомендованная частота визитов к врачу и попытка параллельно вылечить коморбидные заболевания и неврологические расстройства. Из 1721 пациента без суицидальных намерений, 7% такие намерения развили, к концу лечения две трети таких пациентов избавились от этих симптомов. Неясно, какая роль в этом сыграла медикаментозная терапия. С отсутствием ответа на лечение применялась замена лекарств и увелицение доз. Общий уровень кумулятивной ремиссии с циталопрамом составил 67%, но только 43% показали устойчивую ремиссию. Таким образом, необходимы альтернативы такому лечению.

Другие методы лечения депрессии

Наиболее действенная терапия острой депрессии, резистентной к лекарственным препаратам — электросудорожная терапия (особенно в случаях, грозящих суицидом). В общих чертах, процедура унилатерального размещения электрода дает меньше побочных эффектов, связанных с ухудшением памяти, но не так эффективна как билатеральная ЭСТ. В сессиях электросудорожной терапии снижается частота после начального ответа. После такой терапии ремиссия наступает часто надолго без необходимости употреблять лекарства. Таким образом, ЭСТ может быть выбором при лечении острого рефракторного расстройства. Другая нефармакологическая интервенция — стимуляция блуждающего нерва. Изначально использовалась для лечения эпилепсии и рефракторных судорог. Некоторые ученые рекомендуют использовать стимуляцию вагуса для лечения большого депрессивного расстройства, ассоциированного с биполярным. Было выявлено 40% положительно влияния такой стимуляции. Первое клиническое исследование данного метода не выявило по HAM-D никакого результата после 10 недель терапии, однако второй анализ, выполненный на базе Depressive Sypmatomatology Self-report, дало картину 17% для активной группы и 7,3 — для контрольной, что статистически значимо. В другом исследовании, проводившемся 1 год и оценивающих пациентов со стимуляцией блуждающего нерва и пациентов, получающих лекарственную терапию, положительные результаты наблюдались у 27% пациентов со стимуляцией, и 13%, использующих традиционные методы. Такие результаты привели к одобрению лечения с вагусной стимуляцией для пациентов с большим депрессивным расстройством, не поддающихся лечению антидепрессантами. Другое возможное направление в лечение резистентных депрессий — транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS). В последник плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях, проведенных Geogre et al., стимуляция левой части префронтальной коры оказалась эффективной . В активной группе ремиссия наблюдалась у 14,1% исследуемых, в то время как у плацебо-группы, она составила 5,1%. В 2008 г. FDA одобрило транскраниальную магнитную терапию в США. И наконец, глубокая стимуляция мозга разработана как метод, способный улучшить состояние тяжелых рефракторных депрессивных расстройств. Небольшая выборка пациентов доктора Майберга составила 6 человек, из которых четыре пациента показали заметное улучшение, а трое — полную ремиссию/

Специальные обстоятельства

Как было отмечено выше, коморбидная депрессия и тревожность зачастую сопутствуют друг другу. Лечение двух этих синдромов требует использование антидепрессантов и анксиолитиков. Препараты, такие как трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин и митразепин показаны при таких сочетанных расстройствах. Специфические анксиолитики могут использоваться поначалу, но потом отменяться с развитием ответа на антидепрессанты. Кроме того, высокую эффективность показала когнитивно-поведенческая терапия. Депрессия, рассматриваемая в контексте биполярного аффективного расстройства, требует других протоколов лечения, нежели терапия униполярной депрессии. Препараты первой линии — стабилизаторы настроения, а не антидепрессанты, которые могут спровоцировать маниакальную фазу и ускорение смены циклов. Важно упомянуть еще пару ситуаций в контексте лечения идиопатического депрессивного расстройства. Присутствие в депрессиях такого типа психотического компонента увеличивает риск суицида [2] и требует различных моделей медицинского реагирования. В сочетании с антидепрессантами, антипсихотиками, можно рассмотреть электросудорожную терапию. В особенной ситуации находятся гериартрические пациенты. Депрессией страдает 6,5% пожилых людей, 18% из них заканчивают жизнь самоубийством. При лечении пожилых пациентов следует учитывать межлекарственной взаимодействие и не назначать препараты с холинергическими свойствами (трициклические антидепрессанты).

Заключение

В этой статье мы попытались дать краткий обзор депрессивных расстройств, как они наблюдаются у пацентов с идиопатическими расстройствами настроения. При описании естественного течения заболевания учитываются дополнительные врачебные вмешательства, в том числе и фармакологические. Такого рода информация, возможно, поможет адекватно расценить перекрытие депрессии, наблюдающейся у общей популяции с депрессией, коморбидной с расстройствами ЦНС. Сходства и различия могут быть прояснены для лучшего понимания этого заболевания и методов его лечения.

• Необходимо понимать особенности идиопатической депрессии, чтобы распознавать и лечить депрессию, обусловленную расстройствами центральной нервной системы.
• Две трети расстройств настроения среди общей популяции остаются недиагностированными.
• Сочетание расстройств настроения и других психиатрических заболеваний случается весьма часто. Тревожность и расстройства настроения сочетаются в 40-75% случаев и эти сочетанные заболевания могут быть резистентны к лечению, что потребует более интенсивных курсов терапии.
• Нейробиология расстройств настроения и тревожных расстройств существенно перекрывает друг друга.
• Идентификация расстройств настроения может быть легко осуществлена с помощью простых психометрических тестов.
• Совместно должны проводиться нефармакологические и фармакологические курсы лечения.
• Общий протокол лечения вырабатывается на основе информации, полученной из нескольких алгоритмических обследований.
• Другие специальные методы лечения включают электросудорожную терапию, транскраниальную магнитную стимуляцию, стимуляцию блуждающего нерва и глубокую стимуляцию мозга.
• Различные протоколы лечения применяются при депрессии, ассоциированной с биполярным аффективным расстройством и депрессией с психотическими симптомами.

Ссылки на литературу:
1. Akiskal H. Mood disorders. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, eds. B Sadock and V Sadock. New York: Lippincott Williams & Williams, pp. 1559-1575, 2005.
2. Barry JJ. The recognition and management of mood disorders as comorbidity of epilepsy. Epilepsia, 44, Suppl. 4: 30-40, 2003.
3. Coyle J. et al. Non-detection of depression by primary care physicians reconsidered. Gen Hosp Psychiatry, 17: 3-12, 1995.v4. Hirschfeld RM, et al. The National Depressive and Manic-Depressive Assiciation consensus statement on the undertreatment of depression. JAMA, 277: 333-340, 1997.
5. Hermann BP, et al. Psychiatric comorbidity in chronic epilepsy: identification, consequenses, and treatment of major depression. Epilepsia, 41, Suppl. 2: S31-S41, 2000.
6. Ettinger AB, et al. Symptoms of depression and anxiety in pediatric epilepsy patients. Epilepsia, 39(6): 595-599, 1998.
7. Glass RM Awareness about depression: important for all physicians. JAMA, 289: 3169-3173, 2003.
8. Barry JJ. Jones JE. What is effective treatment of depression in people with epilepsy. Epilepsy Behav, 6(4): 520-528, 2005.
9. Stewart WF, et al. Cost of lost productive work time among US workers with depression. JAMA, 289: 3135-3144, 2003.
10. Davidson JRT, Meltzer-Brody SE. The underrecognition and undertreatment of depression: what is the breath and depth of the problem. J Clin Psychiatry, 60, Suppl. 7: 4-9, 1999.
11. Spitzer RL., et al. Health-related quality of life in primary care patients with mental disorders.