Немного истории о речевых зонах и афазиях

Афазия Брока

О том, что в головном мозге могут локализоваться центры, отвечающие за речь, впервые серьезно задумались, когда в 1861 г. французский хурург Поль Брока (правильное ударение на последнем слоге, но на первом уже прижилось) посмертно обследовал двух своих пациентов с нарушениями речи и у обоих нашел повреждения в левой передней лобной доле.

(a) Мозг пациента Брока Тана (г-на. Лебона) был случайно обнаружен в музее и подвергнут компьютерному сканированию.
(b). Обратите внимание на большое распространение поражения в подкорковом отделе на корональном разрезе.

Двумя годами позже он выявил еще восемь аналогичных случаев, при том, что через него проходило много больных с аналогичными повреждениями правого полушария, но их речь была нормальной. В результате своих исследований Брока выявил 2 типа афазий — с повреждениями в зоне задней нижней части третей лобной извилины (афазия впоследствии получила его имя) и с повреждениями в зоне, более отстоящей назад, которую он так и не локализовал. Локализовал ее Карл Вернике в 1884 г.

Тогда Вернике еще не был знаменитым нейрофизиологом, а был просто молодым ученым, не имеющим такого опыта, как Брока. Тем не менее, его исследования немедленно привлекли внимание, потому что он высказал важное для науки предположение о том, что в случаях, связанных с нарушениями понимания и распознавания речи, поражается передняя область левой височной доли. Также он предположил, что нарушение связи между этой сенсорной зоной и моторной зоной Брока — это и есть тот второй тип афазии, который открыл Брока (кондукционная афазия). Эти догадки чуть позже подтвердил Людвиг Лихтгейм в журнале «Brain» в 1885 г.

Что же было дальше? А дальше не последовало ничего, про эти важные открытия просто забыли на 80 лет. Причиной такого забвения стала разной степени обоснованности критика со стороны ученых (напр. Пьера Мари), а также общая непопулярность «локализаторства» среди физиологов. Только в 1965 г. Норман Гешвинд предложил модель, основанную на открытиях Брока и Вернике. Эта модель получила признание и была принята научным сообществом. Интересно, что выдающийся советский нейрофизиолог А. Лурия, сначала отрицавший теорию Гешвинда, в 1980 г. сформулировал модель, которую он сам признал очень похожей на Гешвиндовскую. Сейчас мы знаем, что небольшие повреждения в конкретных зонах мозга могут вызывать более тяжелые афазии, чем обширные повреждения в других зонах.

На рисунке выше представлен обобщающий вариант одной из ревизий модели Вернике-Гешвинда. Перекрытие фонологической и семантической системы вызывает трудности с повторением и пониманием слов при афазиях Вернике. Кондукционную афазию можно представить повреждением вывода фонологической системы (включая активную фонологическую память), что вызывает завтрудение повторения слов с сохранением понимания и артикуляции. Поражения передней речевой зоны, которые могут включать области, выходящие за зону Брока) и поражения фонологической области задней речевой зоны могут вызывать симптомы, характерные для афазии Брока. Альтернативный семантический путь обеспечивает прямой доступ к передней речевой зоне, позволяя читать и говорить без сознательного мониторинга этих действий. При разрушении дорсального, сознательного пути, например в супрамаргинальной извилине, возможна относительно свободная речь, как правило, с парафразами и неологизмами, которые не осознаются. На этой схеме не затронуы правополушарные аспекты, например, сырое, тематическое кодирование семантики и добавление к речи элементов просодии.

Современные ревизии модели Гешвинда-Вернике (Chertkov & Murtha, 1997, Poeppel, 1996, Muller, 1998) в целом подтверждают вовлечение левых передних областей в производство речи. Простое слушание вызывает активацию постериорных речевых зон (передняя извилина височной доли). С фонологическим материалом работают супрамаргинальная извилина и зона Брока, даже если не нужно ничего говорить. Области первичной моторной полосы вокруг «области лица» и области супплементарной моторной коры активируются при беззвучных изолированных движениях губ и языка. При речевых задачах, требующих внимания, повышается активность передней поясной извилины. Спонтанное построение сложных предложений активирует нижние передние области перед зоной Брока. Кстати, сама локализация зоны Брока может немного индивидуально «плавать» от пациенту к пациенту.

Повреждения мозга с афазией Брока (Дамасио, 1991 г.) Вовлечена зона Брока 45, а также 44 и некоторая часть премоторной коры. На наклонном срезе мозга отмечается подкорковое поражение

Все эти данные подтверждают классическую модель, но с чуть большим перекрытием зон, чем у Вернике и Гешвинда. Кроме того, извилина Хешля играет большую роль в анализе акустических стимулов, а семантический анализ возможен, помимо зоны Вернике, и в других областях. Вероятно, в теорию Вернике-Гешвинда и в дальнейшем будут вноситься коррективы, потому что топография и функционал речевых зон оказывается все же обширней, чем изначально считалось. Интересно также смещение пораженных зон от стандартной модели у больных, оперирующих иероглифами («китайская афазия Брока»).

Афазия Вернике

Если афазию Брока можно охарактеризовать как «моторную», «рецептивную» или «сенсорную», то есть связанную с затруднением произношения, афазия Вернике как раз характеризуется свободным потоком речи. По контрасту с афазией Брока, в такой речи появляется переизбыток грамматических слов, но значение предложений понять бывает сложно. Для симптоматики Вернике характерна т. н. циркумлокуция, когда вместо того, чтобы сказать «корова», пациент говорит «животное, котрое живет на ферме, и нуждается в том, чтобы его регулярно доили».

За счет свободной и быстрой речи, пациенты, таким образом, компенсируют трудности с нахождением конкретных нужных слов. Осмысленное восприятия слов при афазиях Вернике лекго проверяется тестами: название объектов или частей тела зачастую вызывает у пациентов непонимание. Трудности также возникают у экзаменатора, потому что неудачная попытка ответа может быть вызвана другим фактором. Если же тестируемый в состоянии имитировать движения экзаменатора, некоторые сомнения о сенсорной природе заболевания изчезают. Например, когда пациент способен имитировать движения языком, это означает отсутствуе у него буккофасциальной апраксии. В тоже время команду экзаменатора совершить те же движения он не может выполнить. Иногда пациент не в состоянии выполнить какие-то определенные инструкции, но может выполнить другие, в которых задействовано все тело — встать, пойти и взять кружку.

При афазиях Вернике есть проблемы с синтаксисом, но они другого рода, чем у афазий Брока. Нарушения при Вернике параграмматические — они не такие значительные и больше связаны с конструированием фраз, чем с бедным произношением слов, зависящих от синтаксиса. Повторение предложений расстроено, в речи пациента много парафазий, как фонемических, где меняются звуки в словах, так и семантических, где подставляется слово означающее что-то похожее на требуемое, например, «кошка» вместо «собака» .

Некоторые типы афазий можно определить по классическому Бостонскому тесту, где показывается рисунок, который надо описать. Вот его описание пациентом с афазией Брока: Well... see...girl eating no...coockie...no...ah...school no...stool...ah...tip over...and ah...cookie jar... ah...lid...no...see...water all over...spilled over...yuck...Mother...daydreaming" А вот как эту картинку описывает пациент с расстройством Вернике: well this...mother is away here working her work out o' here to get better, but she's looking, two boys looking in the other part. One their small tilr into her time here. She's working another time because she is getting, too"

Дети, ворующие печенье из классического Бостонского теста (фото из "The assesment of aphasia and related disorders", Goodglass & Kaplan).

В отличие от пациентов Брока, которые часто волнуются и сомневаются, страдающие афазией Вернике могут испытывать лишь небольшие сомнения, (возможно потому что проверяют смысл вопроса). Хотя грамматика весьма корректная, смыслообразующие слова зачастую отсутствуют, что иногда характеризуется как «пустая речь». Пациенты, как правило, не переспрашивают, что может свитедельствовать как и о понимании вопроса, так и о безразличии. Когда пациент отвечает на вопрос, который не был задан, ответ иногда соответствует тому, который был бы уместен, если бы вопрос был бы задан. Но парафазии социально мучают больных с афазиями типа Вернике. Согласитесь, сложно понять человека, который вместо «видеть» говорит «слышать». А есть и фонемические парафазии, звучащие как оригинальная фраза: "I was news to due to be" вместо "I used to be". Такие люди, как правило, действительно сложны в общении, одиноки и несчастны. Области поражения мозга при афазиях Вернике немного шире чем описал сам отец-основатель, а также зависит от индивидуальных вариаций. Задняя часть передней височной извилины все еще считается доминантной для этой болезни.

Немного науки

Заметки о речи и мозге Коротко о физиологии речи Транскортикальные афазииПодкорковые афазии Нарушения чтения и письма Жаргон как паталогияЯзык, рисование и правое полушарие Об эмоциях Bottom-up и top-down процессы Депрессия