Расстройства настроения наиболее часто отмечаются психиатрами среди выживших от травматических повреждений мозга. Депрессия превалирует среди последствий таких травм, при этом проявляя многочисленные биопсихологические факторы, вовлеченные в генез и течение заболевания. Наличие большого депрессивного расстройства коррелирует с низкой вероятностью психосоциальной реабилитации больного с травмой мозга. К сожалению, как клиническая практика, так и исследования, касающиеся депрессии, затруднены противоречивыми, неоднозначными и недостаточными данными.
В результате, посттравматическая депрессия плохо распознается, при этом отсутствует единая стратегия лечения. Травматические повреждения мозга — одна из основных причин смертности в США (2 млн. госпитализаций ежегодно). Последствия травм мозга для выжившего потенциально пожизненные и могут затрагивать практически каждый аспект его существования. Императивом является то, что депрессия, предшествовавшая травме мозга, тщательно изучается во избежание нарушения функционального и психологического выздоровления.
Экономические потери от депрессии в Соединенном Королевстве и США в 1990 г. составили соответственно 3,4 млрд. фунтов и 44 млрд. долларов. Asvall в дальнейшем оценивает одну только депрессию, как повинную в потере около 10% лет для трудоспособного населения. К этому следует добавить огромные расходы на здравоохранительную и страховую систему.
Эпидемиологические данные и взаимозависимость между травматическим поражением мозга и депрессией
Превалирование депрессии в общей популяции
По разным оценкам, депрессивные расстройства в течение всей жизни имеют 4,4% исследуемых (Epidemiological Catchment Area Study), 17,1% (National Co-Morbidity Surbey), и даже 30% (Kendler's Virginia Twin Survey of Women. Цифры поражают, особенно последняя. В целом же принято считать, что текущие уровни депрессии колеблются от 2% до 5%. Хроническая или острая форма физического заболевания может нести в себе риски депрессии. Среди медиков есть уверенность, что стресс, ассоциированный с серьезным хроническим заболеванием, делает индивида уязвимым к депрессии.
Эпидемиология
Исследовано множество случав депрессии вследствие черепно-мозговой травмы. Больные отмечают частоту посттравматической депрессии в пределах от 6% до 77%. Такая вариабельность в частоте возникших депрессивных расстройств, в особенности большого депрессивного расстройства (Major Depressive Disorder), связана с отсутствием единообразия психиатрических диагнозов.
Разница в методологии и ограниченность доступа к пациентам приводит к различным интерпретациям депрессий, коморбидных травматическим поражениям мозга. Большое количество эпидемиологических исследований основано больше на рассказах пациентов, нежели на структурированных интервью и установленных критериях диагностики (напр., Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)).
Диагностика затруднена тем, что аффективное поведение в целом нечасто демонстрируется при повреждениях мозга, а также тем, что есть существенное перекрытие между симптомами депрессивного расстройства и симптомами травмы мозга. В этих случаях депрессия может быть переоценена, если слишком большой акцент делается на неаффективных симптомах (напр., мотивации, сне, аппетите), в частности, когда по тестам депрессивные симптомы запутываются в нейропсихиатрических осложнениях черепно-мозговых травм — усталости и апатии.
Тем не менее, наука не стоит на месте, и теперь мы располагаем такими методами (возможно, уже устаревшими на момент выхода статьи), как Neurobihevioral Functioning Inventory (NFI, разработана Ronald Seel, Jeffrey Kreutzer и Jennifer Marwitz. Эта технология позволяет изучать частоту и манифестации депрессии среди пациентов с черепно-мозговыми травмами. Lykouras et. al. выдвинули предположение, что по шкале депрессии Бекка неврологические больные имеют более чем на 29% повышенный риск испытать Major Depressive Disorder. McKinlay et. al. сообщал о депрессивных состояниях больных после травм мозга в течение 3, 6, и 12 мес. В исследованиях 39 пациентов Kinsella et.al отмечено 33% пациентов в течение двух лет перенесших травму мозга, и испытывающих депрессию. Schroenburg и Gentilli ]нашли депрессивные симптомы у 39% из 103 пациентов с травмой головы средней тяжести, пациенты были проинтервьюированы по истечении года после травмы.
Gualtieri и Cox оценили вероятность большого депрессивного расстройства у пациентов с травматическим повреждением мозга между 25% и 50%. Habbard et al. использовал структурированные интервью и критерии DSM-IV при исследовании ста взрослых цациентов в черепно-мозговой травмой, которая произошла в среднем 8 лет назад. Большим депрессивным расстройством в этом исследовании страдало 61% больных. Позднее Kreurzer et al. использовал NFI при обследовании 722 амбулаторных пациентов с травмами мозга (среднее время наблюдения составляло 2,5 года после травмы). Большая депрессия согласно критериям DSM-IV, была диагностирована у 303 пациентов (42%). Также заслуживают внимания исследования Koponen et al. , сообщившего, что большое депрессивное расстройство сопровождает 26,7% пациентов на протяжении 30 лет (группа 60 наблюдаемых после травмы мозга). Здесь приведены всего лишь некоторые работы, сейчас мы располагаем обширным корпусом научных статей на эту тему. Вариации в критериях диагностики и процедурах оценки могут давать почву для несопоставимых отчетов о распространенности депрессивных расстройств. Небольшое количество доступных респондентов с небольшим количеством вариаций хронического течения MDD также могут влиять на общий фон. Например, большинство исследований травм мозга располагает не более чем 70-ю испытуемыми. А большинство обследований описывает симптоматику в течение 12 месяцев после травмы.
Открытия, касающиеся идентификации депрессивных симптомов, и кажущиеся неопределенными или вовсе сомнительными, вполне можно объяснить тем, что неврологи не всегда отдают себе отчет в осложнении депрессии коморбидной неврологией. А это критично для качества жизни, а то и самой жизни многих больных, потому что:
- есть фактор риска развития серьезных неврологических заболеваний на фоне депрессии.
- уже имеющиеся неврологические заболевания в присутствии депрессии примут затяжной и осложненный характер.
Есть ли в депрессивных расстройствах риск развития неврологических заболеваний?
Инсульт
С последнего десятилетия двадцатого столетия в литературе стали публиковаться данные о том, что депрессивный синдром может в два-три раза повышать риск ишемического или геморрагического инсульта. Эти данные нашли подтверждение в 28 перспективных когортных исследованиях, охвативших 317540 человек, из них 8478 перенесли инсульт в период от 2-х до 29-ти лет). Возросший риск был обнаружен для тотального инсульта (total stroke)(hazards ratio [HR] =1.45; 95% confidence interval (уверенный интервал) [CI]=1,29-1,63, fatal stroke [HR]=1,55; CI=1,25-1,93), и для ишемического инсульта [HR]=1,25; 95% CI =1,11 -1,40). Паталогические механизмы, ассоциированные с большим риском инсультов у людей с депрессией, описаны в следующей главе..
Мигрень
Пациенты с депрессией подвергаются повышенному риску столкнуться с мигренью и наоборот - люди, страдающие мигренью, часто впадают в депрессию. В одном из двухлетних перспективных исследований было задействовано 496 пациентов в возрасте от 25 до 55 лет с мигренью, 151 больных с головными болями другой этиологии, но сравнимой тяжести и 539 здоровых людей в качестве контрольной группы. Присутствие major depressive с момента первого проявления мигрени в течение двух лет оценивается как OD (odds ratio, отношение шансов 3:4; 95% CI= 1.4, 8.7), но не для других проявлений головной боли (OR=0,6; 95% CI=0.1, 4,6. Также мигрень с момента первых проявлений major depression, следует за ней (OR=5.8, 95% CI=2.7, 12.3. Этот риск ограничен только мигренью и не включает другие формы головной боли.
Эпилепсия
Гиппократ был первым врачом, обратившим вниманием на возрастающий риск эпилепсии, ассоциированной с депрессивным расстройством. 26 веков назад он писал, что «эпилептики становятся меланхоликами, а меланхолики — эпилептиками». В последние два десятилетия три популяционных исследования показали, что пациенты с депрессией имеют в 3-7 раз больший риск развития эпилепсии. Патологический механизм, который мог бы объяснить возрастающий риск эпилепсии у депрессивных больных, объясняется в частях 2 и 11.
Деменция
История депрессии ассоциирована с возрастающим риском развития болезни Альцгеймера (AD, Alzheimer dementia). Например, мета-анализ 20 исследований , охватывающих 102 172 субъекта в восьми странах, показывает взаимосвязь между наличием в анамнезе депрессии и риском развития деменции Альцгеймера для 19 из 20 исследований. Симптомы депрессии могут быть начальной манифестацией болезни Альцгеймера. Такого рода исследования могут оказаться пристрастными вследствие этой временной корреляции между психиатрическими и когнитивными симптомами. Однако, в этом мета-анализе, интервал между диагностированием депрессии и деменции существенно соотносился с вероятностью развития болезни Альцгеймера. Другими словами, чем дольше промежуток между депрессивными эпизодами и началом деменции AD существенно коррелирует с риском развития этого типа деменции. Более того, в исследованиях 1003 возрастных пациентов (с Mini Mental State score более 26), присутствие депрессивных симптомов дает основание предсказать высокий риск когнитивного упадка в течение 4 последующих лет. Тяжесть расстройств настроения также влияет на риск развития деменции.
Данные о регистрированных случаях 23000 пациентов с аффективным расстройством свидетельствует о том, что утяжеление симптоматики учащает случаи госпитализации с депрессией и увеличивает риск развития деменции. Так, пациенты с тремя госпитализациями, имеют тройной риск деменции (95% CI: 0.64-13,2), в сравнении с единожды госпитализированными пациентами. Являются ли депрессивные эпизоды у больных со средними когнитивными нарушениями предвестниками болезни Альцгеймера или это только выражение временного ассоциирования депрессивной симптоматики и начала слабоумия, еще предстоит выяснить. Дилемма проиллюстрирована в трехлетнем исследовании 114 пациентов со средними амнестическими когнитивными нарушениями. 41 пациент (36%) демонстрировал изначально симптомы депрессии. В течении трех лет 35 человек из этих пациентов (85%), приобрел заболевание Альцгеймера, в сравнении с 32% недепрессивных пациентов, показавших риск развития деменции Альцгеймера на уровне 2.6 (95% CI: 1.8-3.6).
Болезнь Паркинсона
Как и в случае деменции, депрессивные эпизоды могут быть начальными клиническими манифестациями паркинсонизма. Такие данные подтверждаются двумя популяционными исследованиями. В первом из них исследовались жители Нидерландов с депрессией, диагностированной в период между 1975 и 1990 г.. Они сравнивались со сверстниками, у которых депрессивные эпизоды отсутствовали. Исследование было завершено 30 апреля 2000 г. Из 1358 депрессивных голландцев, 19 заболели паркинсонизмом, а среди 67 570 не испытывавших депрессию людей, болезнь Паркинсона развилась у 259 человек, таким образом, соотношение рисков составило 3.13 (95% CI 1.95-5.1) для депрессивных в сравнении с недепрессивными.
Во втором исследовании были задействованы 105416 человек с целью сравнить депрессивные эпизоды на протяжении всей жизни у пациентов с диагностированным паркинсонизмом и пациентов контрольной группы. Ко времени выявления болезни Паркинсона 9,2% пациентов имели историю депрессии в сравнении с 4% контрольной популяции. Отношение рисков — 2,4 (95% CI: 2.1-2.7). Данные для болезней Альцгеймера и Паркинсона показывают обоюдную зависимость между депрессивными эпизодами и неврологическими нарушениями. Эти данные не позволяют вывести какие-либо причинные связи, но дают возможность предположить общий патологический механизм у депрессивных и неврологических расстройств.
Коморбидная депрессия, ассоциированная с тяжелым течением неврологических болезней
Неврологи должны уделять повышенное внимание распознаванию и надлежащему лечению коморбидной депрессии у пациентов с неврологическими расстройствами. Вот несколько конкретных примеров.
Инсульт
Постинсультная депрессия (Poststroke depression, PSD) негативно сказывается на восстановлении мыслительных функций и на возможности осуществлять активные действия в повседневной жизни. Кроме того, повышается риск смертности, и без того очень высокий. Например, одно исследование демонстрирует, что пациенты с большим депрессивным расстройством после инсульта испытывают существенно большие когнитивные затруднения в сравнении с недепрессивными пациентами, испытывающими те же инсультные явления по объему и локализации. Любопытно, что это касается только левого полушария, но не правого.
В другом исследовании 140 пациентов, депрессивное расстройство коррелировало с тяжестью когнитивных нарушений спустя 2 года после инсульта. Также, еще одно исследование обнаружило, что внутрибольничное заболевание постинсультной депрессией существенно затрудняет возможное восстановление ежедневной активности после двух лет лечения. Также отмечено увеличение риска смертности у пациентов с коморбидной депрессией. Например, популяционные исследования отслеживали 10025 человек на протяжении восьми лет.
Было зафиксировано 1925 смертей, уровень смертности на 1000 человек был выше в группе, сочетающей инсульт и депрессию (HR: 1.88, 95% CI: 1.27, 2.79) в сравнении только с депрессивными пациентами (HR: 1.23, 95% CI: 1.08, 1.40) и в сравнении с пациентами, чей инсульт не был отягощен большим депрессивным расстройством (HR 1.74,; 95% CI 1.06, 2.85). В другом исследовании пациенты с постинсультной депрессией имели в 3,4 раза больший риск смертности в течении 10 летнего периода в сравнении с недепрессивными пациентами, независимо от других факторов риска после инсульта.
И, наконец, высокий риск смертности выявлен в течение трехлетнего периода у депрессивных пациентов, даже если эти пациенты были моложе и не страдали от хронических сопутствующих заболеваний.
Эпилепсия
Депрессия, предшествовавшая началу эпилепсии либо диагностированная одновременно с судорожным синдромом, как правило, ассоциирована с ответом на медикаментозную терапию. Например, исследования 780 пациентов с впервые диагностированной эпилепсией, со средним периодом наблюдения 79 месяцев, показали, что 462 пациента могли медикаментозно контролировать болезнь. 318 пациентов не поддавались терапии противосудорожными препаратами. Анализ показал, что психиатрическая история (в особенности, депрессия), предшествующая проявлениям эпилепсии, в два раза повышает резистентность к последующему лечению лекарственными препаратами. В более позднем исследовании депрессивные пациенты с впервые обнаруженной эпилепсией имели меньше шансов купировать судороги в течение 12-ти месяцев. В исследовании ста пациентов с не поддающейся лечению височной эпилепсией и прошедших по жизненным показаниям через антеротемпоральную лобэктомию, история депрессии четко сопряжена с худшим восстановлением после операции.
Болезнь Паркинсона
Депрессивное расстройство у больных синдромом Паркинсона сопровождается более быстрым ухудшением моторных и когнитивных функций, особенно исполнительной функции. В исследовании, сравнивающем когнитивные возможности 45 пациентов с болезнью Паркинсона и 45 пациентов с таким же заболеванием, осложненным депрессией, депрессивные пациенты показали существенное ухудшение когнитивных функций. При этом в эксперименте учитывались корреляции образования, пола, времени начала болезни и ее тяжесть. В то время как когнитивные функции показали снижение в обеих группах, ухудшения памяти были отмечены только у депрессивных больных паркинсонизмом. Другое исследование сравнивало пациентов-паркинсоников с большим депрессивным расстройством, больных паркинсонизмом без депрессии и больных депрессией без паркинсонизма в одинаковых возрастных группах. На тестах с беглостью речи и вниманием на слух более тяжелые когнитивные нарушения выявлены у больных с большим депрессивным расстройством независимо от наличия паркинсонизма.
Деменция Альцгеймера
Как и в случае с эпилепсией, есть основания полагать, что депрессия в анамнезе ухудшает течение болезни. Например, из 43 пациентов со средним и тяжелым заболеванием Альцгеймера, 22 имели эпизоды большого депрессивного расстройства перед проявлением когнитивных нарушений. Ни один пациент на момент тестирования не страдал депрессивным расстройством. При проведении тестов учитывались такие параметры, как возраст, пол, образование, продолжительность болезни, получаемая медикаментозная терапия. Пациенты, ранее болевшие большим депрессивным расстройством, показали существенно низкие результаты нейропсихологических тестов, таких как MMSE (тест Фолстейна), Wechsler Adult Intelligence Scale (Full Scale и Verbal Scale) и Mattis Dementia Rating Scale. Эти пациенты также показали гораздо более раннее развитие деменции по сравнению с больными, у которых не было в анамнезе депрессивного расстройства. Присутствие коморбидных депрессивных расстройств у пациентов с Болезнью Альцгеймера с большей вероятностью влечет за собой быстрое развитие деменции и раннею потребностью в уходе.
Является ли депрессия неврологической болезнью с психиатрическими симптомами?
Патогенные механизмы, объясняющие взаимодействие между депрессией и различными неврологическими расстройствами, и негативного воздействия коморбидной депрессии на ход неврологических заболеваний будет предметом нашего дальнейшего разговора. Невропатологические заболевания при первичных депрессивных расстройствах дают основания полагать, что депрессия фактически является неврологическим расстройством. Вот вкратце основания для этого предположения:
- Компьютерная визуализация и объемные измерения различных нейроанатомических стркутур у пациентов с первичной депрессией показали атрофию формаций гиппокампа и лобных долей, включая поясную извилину, орбитофронтальную и дорсолетеральную кору.. Также отмечено уменьшение плотности глиальных клеток и размеров нейронов в поясной извилине и слоях II, III и IV в ростральной орбитофронтальной коре и всей дорсолатеральной префронтальной коре.
- Депрессия в анамнезе в два-три раза увеличивает риск развития инсульта.
- Постинсультная депрессия негативно влияет на восстановление когнитивной недостаточности, выполнение обычных повседневных функций и существенно увеличивает риск смертности.
- Пациенты с депрессией чаще страдают мигренью, а пациенты с мигренью чаще страдают депрессией.
- Депрессивное расстройство увеличивает риск эпилепсии от трех до семи раз.
- История депрессии, предшествовавшая эпилепсии, осложняет лечение, ответ на лекарственные препараты становится слабее, а постхирургическое восстановление пациентов с височной эпилепсией протекает очень медленно либо вовсе отсутствует.
- Депрессия в анамнезе увеличивает риск болезни Альцгеймера, а если деменция началась, она протекает быстрее и тяжелее.
- Болезнь Паркинсона существенно осложняется депрессией, отмечаются более быстрое развитие моторных и когнитивных нарушений.
Источники:
Seth A. Mensah, Michael R. Kerr, Welsh Neuropsychiatry Service , Whitchurch Hospital, Cardiff, UK Welch Centre for Learning Disabilities, Cardiff University, Cardiff, UK
Aksikal H. Mood Disoders, раздел из книги Comprehensive Textbook of Psychiatry, ред. B. Sadock и V. Sadock. New York: Loppincott Williams & Williams, стр. 1559-1575, 2005.
Barry JJ. The recognition and management of mood disorders as a comorbidity of epilepsy. Epilepsia, 44, Suppl. 4: 30-40, 2003
Tellez-Zenteno JF, et. al. Psychiatric comorbidity in epilepsy: a population-based analysis. Epilepsia, 48: 2336-2344, 2007.
Patten SB. et.al. Major depression in multiple sclerosis: a population-based perspective. Neurology, 6 (11): 1524-1527, 2003.
Печать книг Книжные переплеты Как сверстать книгу Технические рекомендации к макетам Типографский шрифт Спекуляции о происхождении языка История книгопечатания История энциклопедий Английские первопечатники
Немного науки
Коротко о физиологии речи Зоны речи и афазии Транскортикальные афазии Подкорковые афазии Нарушения чтения и письма Жаргон как паталогия Язык, рисование и правое полушарие Об эмоциях Bottom-up и top-down процессы